مقدمه
در راستای پروژه «سرچشمه سلامتی» و با اتکا به الزامات قانونی مقرر در ماده ۹۲ قانون کار، ضرورت بررسی کیفیت معاینات و قراردادهای طب کار بیش از پیش آشکار شده است. تجربه‌های میدانی نشان می‌دهد که بخش قابل توجهی از این قراردادها به‌صورت غیر‌مؤثر و صرفاً برای رفع تکلیف منعقد می‌شوند و نتیجه آن، افت جدی کیفیت خدمات سلامت شغلی و نادیده گرفتن حقوق کارگران در صنایع آلاینده است.
در نشستی با حضور دکتر ملکشاه و دکتر ناصری (مدیران آزمایشگاه کولایف، یکی از مراکز مدرن و مجهز کشور) که به دعوت دکتر فربد رفیعی تبریزی و همراهی خانم کتایون کیاسروش برگزار شد، این دغدغه با رویکردی علمی و عملی مورد تأکید قرار گرفت. نگارنده، بر این باور است که ضعف در کیفیت قراردادهای طب کار نه‌تنها پیامدهای پزشکی و انسانی دارد، بلکه از منظر حقوقی نیز موجبات مسئولیت مدنی کارفرمایان و ارائه‌دهندگان خدمات را فراهم می‌آورد. ازاین‌رو انجام یک پژوهش جامع در این زمینه ضرورتی انکارناپذیر است.
اهمیت موضوع و مشکلات موجود
معاینات سطحی و کم‌کیفیت
یافته‌ها نشان می‌دهند که در بسیاری از مراکز طب کار، معاینات دوره‌ای به شکل سریع و سطحی انجام می‌شود و صرفاً به معاینهٔ ظاهری کارگر و گرفتن چند تست ساده محدود است. این رویکرد سطحی، بیماری‌های نهفته را پنهان نگه می‌دارد و موجب می‌شود کارگران بیمار یا آسیب‌پذیر بدون تشخیص درست به کار ادامه دهند. در برخی موارد حتی نتیجهٔ معاینات ظاهراً «عادی» است، اما به دلیل استفاده از تجهیزات قدیمی و کالیبره‌نشده، نتایج غیر‌قابل اعتماد هستند. کاهش هزینه‌ها و ارائهٔ تخفیف‌های غیرمنطقی توسط برخی مراکز باعث شده که کیفیت خدمات طب کار به شدت افت کند.
نبود استانداردهای مشترک و نظارت مؤثر
شواهد نشان می‌دهد که در حال حاضر نظام واحد و شفافی برای تدوین استانداردها و نظارت بر عملکرد مراکز طب کار وجود ندارد. همین خلأ موجب تفاوت‌های چشمگیر در کیفیت خدمات شده است. بر اساس پژوهش‌های میدانی، حدود ۲۶٪ از معاینات انجام‌شده ناقص بوده و در ۶۲٫۵٪ موارد، فاصلهٔ زمانی میان معاینات بیش از حد مطلوب بوده و به‌طور میانگین ۲۶٫۸۵ روز از استانداردهای مقرر طولانی‌تر بوده است. همچنین نبود سامانه‌ی جامع ثبت و پایش نتایج معاینات سبب می‌شود تخلفات و نارسایی‌ها به‌صورت برخط قابل رصد و پیگیری نباشد. این وضعیت نه‌تنها سلامت شغلی کارگران را در معرض خطر قرار می‌دهد، بلکه از منظر حقوقی نیز می‌تواند مصداق ترک فعل در انجام تکالیف قانونی و زمینه‌ساز مسئولیت مدنی کارفرمایان و نهادهای ناظر باشد.
تجهیزات قدیمی و بی‌کیفیت
یکی از مهم‌ترین چالش‌ها در معاینات طب کار، استفاده از تجهیزات قدیمی و کالیبره‌نشده است. فرسوده بودن یا تنظیم نبودن دستگاه‌های مورد استفاده، دقت نتایج را به‌طور جدی مخدوش می‌کند. به‌عنوان نمونه، بر اساس پژوهش میدانی انجام‌شده در یزد، دقت و تفسیر آزمون‌های اسپیرومتری و ادیومتری تنها در حدود ۳۰٪ موارد قابل قبول بوده است. در برخی مراکز نیز دستگاه‌های سنجش شنوایی در محیط‌های پر سر و صدا با اسپیرومترهای قدیمی ادغام شده‌اند که این امر مستقیماً بر دقت نتایج و تشخیص بیماری‌ها اثر منفی گذاشته است. بنابراین، فقدان کالیبراسیون منظم و استانداردسازی تجهیزات نه‌تنها منجر به گزارش‌های نادرست از وضعیت سلامت کارگران و ایجاد اطمینان کاذب می‌شود، بلکه زمینه‌ساز کاهش اعتماد عمومی و بروز مسئولیت مدنی برای کارفرمایان و ارائه‌دهندگان خدمات نیز خواهد بود.
تخفیف‌های نامتعارف و رقابت قیمتی مخرب
رقابت شدید بر سر قیمت قراردادهای معاینات دوره‌ای و فشار مالی بر مراکز ارائه‌دهنده موجب شده بسیاری از آنها خدمات خود را به حداقل برسانند یا تخفیف‌های غیرمنطقی ارائه کنند. این کاهش قیمت، عملاً با افت کیفیت همراه است و نتیجه آن، تهدید جدی سلامت شغلی کارگران و کاهش اعتماد جامعهٔ کارگری است. برخی کارفرمایان در فرایند انتخاب پیمانکار صرفاً به «پایین‌ترین قیمت» توجه می‌کنند و معیار کیفیت خدمات را نادیده می‌گیرند. در چنین شرایطی، مراکز طب کار برای حفظ قراردادها ناگزیر به ارائهٔ تخفیف‌های سنگین و غیرمنطقی می‌شوند که به «کم‌فروشی در خدمات» و حتی «خیانت به سلامت جامعهٔ کارگری» تعبیر شده است. این روند ناسالم نه‌تنها مغایر با هدف ماده ۹۲ قانون کار (حفظ و ارتقای سلامت کارگران) است، بلکه می‌تواند مسئولیت مدنی کارفرمایان و پیمانکاران را در قبال خسارات جسمی و روانی کارگران در پی داشته باشد.
عدم تناسب معاینات با خطرات خاص صنایع
هر صنعت آلاینده ویژگی‌های منحصر به فردی دارد و نوع معاینات باید متناسب با مخاطرات همان صنعت طراحی شود. به عنوان مثال، کار در معدن یکی از خطرناک‌ترین مشاغل است و بروز آسیب‌ها و بیماری‌های ناشی از آن تقریباً سه برابر سایر صنایع گزارش شده است. مواجهه با سیلیس می‌تواند باعث ابتلا به سیلیکوزیس و سرطان ریه شود؛ بیماری‌ای که ممکن است ده‌ها سال بدون علامت باقی بماند. بنابراین معاینات دوره‌ای در معادن باید شامل بررسی دقیق عملکرد ریه و ارزیابی مکرر پرتوی قفسهٔ سینه باشد. همچنین تماس با سرب، آزبست، آرسنیک و سایر فلزات سنگین می‌تواند موجب مسمومیت و بروز سرطان‌های مختلف شود که در معاینات عمومی کار معمولاً نادیده گرفته می‌شوند.
در صنایع شیمیایی و پتروشیمی نیز کارگران با انواع بخارات سمی، گازهای آلکن و مواد خطرناک تماس دارند. این آلاینده‌ها به‌راحتی از پوست وارد بدن می‌شوند و می‌توانند عوارض حاد تنفسی و آسیب کبدی، کلیوی و عصبی ایجاد کنند. در صنایعی مانند فولاد نیز کارگران در معرض گرمای بالا و مواد شیمیایی خاصی قرار می‌گیرند و لازم است معاینات اختصاصی شامل آزمایش‌های خون، بررسی عملکرد کلیه و تست‌های فیزیولوژیک انجام شود.
نادیده گرفتن تنوع آلاینده‌ها و مخاطرات خاص هر صنعت، از جمله تفاوت گردوغبار سیلیس و زغال‌سنگ، فلزات سنگین یا سروصدای شدید، منجر به یکسان‌سازی معاینات و در نتیجه پنهان ماندن بسیاری از بیماری‌های شغلی می‌شود.
الزامات قانونی و چارچوب‌های حقوقی
مطابق مادهٔ ۹۲ قانون کار، کارفرمایان موظف‌اند شرایط کار را با نیازهای بهداشت حرفه‌ای هماهنگ ساخته و برای کارگران معاینهٔ پزشکی دوره‌ای و مداوم تدارک ببینند. با این حال، گزارش‌ها نشان می‌دهد که این الزام قانونی به‌درستی اجرا نمی‌شود و کیفیت معاینات دوره‌ای قابل قبول نیست. بنابراین نقض این ماده می‌تواند باعث مسئولیت مدنی و حتی مسئولیت کیفری کارفرما شود، چرا که عدم رعایت استانداردهای سلامت، تهدید مستقیم جان و سلامت کارگران محسوب می‌شود.
علاوه بر مادهٔ ۹۲، بر اساس قانون مسئولیت مدنی، هرگاه خسارتی به شخص دیگری وارد شود و بتوان آن را به قصور یا کوتاهی شخص یا اشخاصی نسبت داد، مسئولیت جبران خسارت بر عهدهٔ آنان است. در حوزهٔ طب کار، اگر نتیجهٔ معاینات یا اقدامات ناصحیح مراکز خدمات طب کار منجر به بروز بیماری حرفه‌ای، از کار افتادگی یا فوت کارگر شود، این مراکز و کارفرماها ممکن است تحت تعقیب حقوقی یا حتی کیفری قرار گیرند. مستندات نشان می‌دهد که برخی مراکز با ارائهٔ تخفیف‌های غیرواقعی کیفیت خدمات را کاهش داده‌اند و این موضوع می‌تواند مصداق تقلب و نقض تعهدات قراردادی باشد.
از منظر حقوق مصرف‌کننده نیز کارگران حق دارند خدمات طب کار با کیفیت و مطابق استاندارد دریافت کنند. بنابراین، ضرورت دارد معیارهای شفاف و قابل‌اندازه‌گیری برای ارزیابی و رتبه‌بندی مراکز طب کار تدوین شود و قراردادهای مربوطه متضمن ضمانت اجرای مناسب باشند.
مسئولیت مدنی و قضایی
مسئولیت مدنی کارفرمایان و مراکز ارائه‌دهندهٔ خدمات طب کار از چند جهت قابل تحلیل است:
- قصور در انجام معاینات مناسب: اگر مرکز طب کار به دلیل استفاده از تجهیزات نامناسب یا پرسنل غیر‌متخصص بیماری‌های شغلی را تشخیص ندهد، این قصور می‌تواند موجب مطالبهٔ خسارت شود. نمونه‌هایی از خطا در ثبت مستندات پزشکی و کاهش اعتماد به نتایج معاینات گزارش شده است.
- عدم تطابق با تعهدات قراردادی: بسیاری از مراکز تعهدات خود را در قراردادها به‌صورت جزئی اجرا می‌کنند؛ به عنوان مثال، انجام ندادن تست‌های تخصصی برای کارگران معدن یا حذف برخی آزمایش‌ها برای کاهش هزینه‌ها. این عدم تطابق می‌تواند موجب فسخ قرارداد و مطالبهٔ خسارت شود.
- به‌خطر انداختن امنیت و سلامت عمومی: وقتی کیفیت پایین معاینات باعث بروز یا عدم تشخیص به‌موقع بیماری‌های کشنده مانند سرطان ریه یا بیماری‌های ناشی از آزبست می‌شود، می‌توان ادعا کرد که مراکز خدمات طب کار و کارفرماها سلامت عمومی را به خطر انداخته‌اند. در این حالت، علاوه بر مسئولیت مدنی، امکان پیگیری کیفری نیز وجود دارد.
پیامدهای اقتصادی و اجتماعی
کیفیت پایین معاینات طب کار اثر مستقیم بر بهره‌وری و اقتصاد کشور دارد. معاینات سطحی و تشخیص نادرست باعث می‌شود بیماری‌های حرفه‌ای در مراحل پیشرفته تشخیص داده شوند و هزینهٔ درمان و از کار افتادگی افزایش یابد. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که کارگران مبتلا به بیماری‌هایی مانند سیلیکوزیس، برونکوپنیومونی و اختلالات اسکلتی‌عضلانی برای سال‌ها بدون علامت می‌مانند و سپس با کاهش شدید کیفیت زندگی مواجه می‌شوند. این بیماری‌ها علاوه بر کاهش عمر مفید نیروی کار، هزینه‌های اقتصادی سنگینی به نظام سلامت تحمیل می‌کنند.
از سوی دیگر، استفاده از تجهیزات پیشرفته و اجرای معاینات جامع به افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه‌های درمانی کمک می‌کند. برخی مطالعات نشان داده‌اند که سرمایه‌گذاری بر معاینات دقیق و استاندارد به‌طور معناداری به کاهش حوادث شغلی و هزینه‌های درمان می‌انجامد. بنابراین، توجه به کیفیت معاینات نه‌تنها از منظر سلامت کارگر، بلکه از لحاظ اقتصادی نیز اهمیت دارد.
ضرورت طراحی پژوهش
با توجه به مشکلات فوق، انجام تحقیق جامعی که وضعیت معاینات و قراردادهای طب کار را در صنایع آلاینده ارزیابی کند ضروری است. پیشنهاد می‌گردد این پژوهش اهداف زیر را دنبال کند:
- ارزیابی فراگیر وضعیت موجود: ابتدا باید وضعیت فعلی معاینات طب کار در کشور، به ویژه در معادن و صنایع آلاینده، به‌صورت میدانی بررسی شود. برای این منظور لازم است نمونه‌گیری تصادفی از کارگاه‌ها و مراکز طب کار انجام شود و تعداد کارگران، نوع تجهیزات، و میزان رعایت استانداردها بررسی گردد.
- تحلیل عوامل مؤثر بر کیفیت معاینات: پژوهش باید عوامل موثر بر کیفیت معاینات را از طریق مصاحبه با پزشکان، کارفرمایان و کارگران و نیز بررسی مستندات موجود تعیین کند. عواملی مانند فشار اقتصادی، رقابت قیمت، عدم آموزش کافی، نبود نظارت و ضعف استانداردها باید به‌صورت علمی تحلیل شوند.
- تدوین استانداردها و دستورالعمل‌های اجرایی: پس از شناسایی مشکلات، لازم است دستورالعمل‌های مشخصی برای معاینات بر اساس ماهیت هر صنعت تهیه شود. به عنوان مثال، برای کارگران معدن انجام تست‌های اسپیرومتری، آرتروسکوپی، تصویربرداری قفسهٔ سینه و آزمایش‌های خونی دوره‌ای الزامی است. همچنین می‌توان معیارهایی چون حداقل زمان لازم برای هر معاینه، ترکیب نوع آزمایش‌ها و نسبت پرسنل به مراجعه‌کننده را تعیین کرد.
- ایجاد سامانهٔ ملی ثبت نتایج معاینات: تشکیل بانک اطلاعاتی ملی برای ثبت آنلاین نتایج معاینات طب کار، امکان نظارت بر عملکرد مراکز و شناسایی تخلفات را فراهم می‌کند. این سامانه می‌تواند به صورت پایگاه داده‌ای به نهادهای نظارتی و قضایی کمک کند تا سریعاً نسبت به مراکز متخلف اقدام کنند.
- آگاهی‌بخشی و توانمندسازی کارگران و کارفرمایان: پژوهش باید برنامه‌هایی برای آموزش حقوقی و بهداشتی کارگران و کارفرمایان ارائه دهد تا آنان از حقوق و تکالیف خود در حوزهٔ طب کار مطلع شوند و بتوانند نسبت به کوتاهی‌ها واکنش مناسبی نشان دهند.
- بررسی چارچوب‌های قانونی موجود: تحلیل قانونی مادهٔ ۹۲ قانون کار و سایر مقررات مرتبط، شناسایی خلأهای حقوقی و پیشنهاد اصلاحات لازم.
- تدوین قراردادهای نمونه: با بهره‌گیری از نتایج پژوهش، می‌توان نمونه‌قراردادهایی تهیه کرد که در آنها مشخصاً نوع معاینات، تعداد آنها، حداقل زمان هر معاینه، مسئولیت‌های طرفین، ضمانت اجرای تخلفات و حقوق کارگران لحاظ شده باشد. چنین قراردادهایی می‌تواند به مبنای حقوقی معتبر برای صنایع آلاینده تبدیل شود.
- پیگیری حقوقی تخلفات: تعیین سازوکارهای قانونی برای پیگیری تخلفات کارفرمایان و مراکز طب کار و دفاع از حقوق کارگران در مراجع قضایی. همچنین، با ایجاد سامانهٔ ثبت نتایج معاینات، امکان اثبات کوتاهی یا خطای مراکز متخلف در دادگاه افزایش می‌یابد.
پیامدهای مورد انتظار و توصیه‌ها
اجرای این پژوهش و تدوین استانداردهای حقوقی و فنی، پیامدهای مهمی به همراه دارد:
- ارتقای سلامت نیروی کار و کاهش حوادث شغلی: معاینات دقیق‌تر و مناسب‌تر منجر به شناسایی زودهنگام بیماری‌های شغلی و جلوگیری از حوادث خواهد شد. این امر باعث افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه‌های درمانی می‌شود.
- حمایت از حقوق کارگران و افزایش اعتماد عمومی: تدوین قراردادهای شفاف و الزام‌آور و ایجاد سامانهٔ ثبت نتایج، حقوق کارگران را تضمین و اعتماد جامعهٔ کارگری را افزایش می‌دهد.
- شفافیت و رقابت سالم بین مراکز طب کار: استانداردهای مشخص باعث می‌شود قیمت تنها معیار انتخاب نباشد و مراکز برای کسب اعتبار، کیفیت خدمات خود را ارتقا دهند.
- تطابق با الزامات بین‌المللی: پژوهش باید از تجربیات موفق کشورهایی مانند سوئد و کانادا که از طریق معاینات دقیق موفق به کاهش حوادث و هزینه‌های درمان شده‌اند بهره بگیرد. همچنین، می‌توان از دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) و سازمان بین‌المللی کار (ILO) به‌عنوان الگوی استاندارد استفاده کرد.
نتیجه‌گیری
مطابق شواهد موجود، کیفیت پایین قراردادهای طب کار در صنایع آلاینده به‌عنوان تهدیدی جدی برای سلامت و ایمنی کارگران و نیز توسعهٔ اقتصادی کشور تلقی می‌شود. معاینات سطحی، نبود استانداردهای مشترک، تجهیزات قدیمی، رقابت قیمتی و عدم نظارت کافی باعث شده این قراردادها اهداف قانونی خود را محقق نکنند. از منظر حقوقی، قصور در انجام معاینات مناسب می‌تواند مسئولیت مدنی و کیفری ایجاد کند و نقض مادهٔ ۹۲ قانون کار محسوب شود.
پژوهش جامع پیشنهادی با همکاری متخصصان حقوق، پزشکی و بهداشت حرفه‌ای می‌تواند وضعیت موجود را روشن کند، استانداردهای عملیاتی و حقوقی را تدوین نماید و سامانه‌ای برای ثبت و نظارت بر نتایج معاینات ایجاد کند. چنین پژوهشی در چارچوب پروژه‌ی «سرچشمه سلامتی» نه‌تنها سطح سلامت و ایمنی نیروی کار را افزایش می‌دهد، بلکه مسئولیت‌پذیری کارفرمایان و مراکز ارائه‌دهندهٔ خدمات طب کار را ارتقا داده و در نهایت باعث توسعهٔ پایدار و کاهش هزینه‌های اقتصادی و اجتماعی خواهد شد.
